Over medisch bewijs, denkfouten,
en waarom een kritische geest een groot goed is
Met dank aan F. Perry Wilson, Lorimer Moseley, André Gide en Thomas Bayes
Geloof hen die de waarheid zoeken.
Twijfel aan hen die zeggen haar gevonden hebben.
«Croyez ceux qui cherchent la vérité, doutez de ceux qui la trouvent.»
— André Gide
1999. Coschap radiotherapie. Mijn begeleider geeft me een status en zegt, met een gezicht waar weinig van af te lezen valt: “Deze mevrouw had een jaar geleden een uitstekend behandelbaar mammacarcinoom. Ze koos voor handoplegging. Nu is ze terug. Met uitzaaiingen.”
Ik was 31. Junior co-assistent. Ik begreep er niks van. Hoezo kies je handoplegging boven een wetenschappelijke aanpak?Waarom niet beiden doen?
Vijfentwintig jaar later snap ik het wel. Niet omdat handoplegging werkt - dat doet het niet. Maar omdat ik inmiddels denk te weten wat er in het hoofd van die vrouw gebeurde.
En dat datzelfde mechanisme in ons allemaal zit. In patiënten. In artsen. In mij.
Dit stuk gaat daarover. Over hoe medisch bewijs werkt, waar het spaak loopt, en waarom we geloven wat we geloven.
Aan de hand van eigen ervaringen, geinspireerd door "How Medicine Works and When It Doesn’t” van F. Perry Wilson, internist-epidemioloog op Yale.
En als kompas dat wat ik leerde in een gesprek met een medestudent in het Tibetaanse klooster in Kathmandu: het citaat van de Franse schrijver André Gide:
“ Geloof hen die de waarheid zoeken, twijfel aan hen die zeggen haar gevonden te hebben".
Dat is de positie die wij als clinici kunnen innemen. Niet die van de vinder. Die van de zoeker.
1. De basis van denkfouten
Die patiënte bij radiotherapie was niet dom. Ze was bang. De geneeskunde bood haar een behandeling met bijwerkingen, met onzekerheid en percentages. De handoplegger bood zekerheid, warmte en hoop. Geen kans van zeventig procent, maar 'ik maak je beter’ .
Dat heet motivated reasoning. Niet dom, niet irrationeel in de klassieke zin — maar het selecteren en wegen van informatie op basis van wat je wílt geloven, niet op basis van wat de informatie zegt.
Het klinkt als iets dat alleen patiënten overkomt. Dat is het niet. Ik ken het van mezelf. Als pijnspecialist wil ik graag dat mijn interventies helpen. Na een wortelblokkade die goed resultaat geeft voel ik tevredenheid. Maar was het de blokkade? De aandacht? Het placebo van de hele procedure? Of gewoon het natuurlijk beloop?
Wilson beschrijft hetzelfde. Als nefroloog wilde hij geloven dat vroeg dialyseren levens redde. Een JAMA-studie bevestigde dat. Een grotere NEJM-studie ontkrachtte het. Welke leg je naast je neer?
Precies: die welke je niet uitkomt.
De conclusie is ongemakkelijk maar onvermijdelijk: voordat je kunt beoordelen of iemand anders te vertrouwen is, moet je weten of je jezelf kunt vertrouwen. En dat is lastiger dan het klinkt.
Wilson beschrijft vier verdedigingslinies tegen motivated reasoning. Ze zijn simpel. En ze werken.
Vier manieren om jezelf bij de les te houden:
Wacht op meer bewijs. Eén studie bewijst niks. De verleiding om meteen te concluderen is het sterkst als de uitkomst je bevalt. En die studie met een negatieve outcome over waar jij wel je brood mee verdient onder uit te schoffelen.
Wantrouw garanties. Niets werkt bij iedereen. Ik vertel mijn patiënten ‘ we zijn net tweedehands auto-verkopers: garantie tot aan de deur’ . Om met wat luchtigheid de betrekkelijkheid van de geneeskunde te duiden . De handoplegger gaf mijn mevrouw zekerheid. De oncoloog gaf kansen. Zekerheid voelt beter. Maar zekerheid in de geneeskunde is bijna altijd een leugen.
Laat een ander meekijken. Motivated reasoning zie je bij jezelf niet, bij een ander zo. Neem iemand mee naar een belangrijk consult. Niet voor steun maar als extra paar oren dat niet verblind wordt door jouw angst of hoop. Hoop is een slechte strategie voor medische besluitvorming. Niet omdat verwachtingen niet therapeutisch kunnen zijn, maar omdat ze je blind maken voor tegenbewijs.
Ken jezelf. Vraag je bij elke beslissing af: neem ik dit besluit op grond van de feiten? Of gebruik ik de feiten om te rechtvaardigen wat ik al had besloten? Het verschil is subtiel. Het verschil is alles.
2. Artsen die van gedachten veranderen — en waarom dat goed is
Tijdens mijn opleiding tot anesthesioloog leerde ik: bij septische shock geef je vocht. Veel vocht. Twaalf liter in twaalf uur als het moest. Het stond in de richtlijn. Je werd soms geprezen als je het goed deed.
Even de cijfers. Het originele Rivers-paper (NEJM, 2001): 263 patiënten, mortaliteit 47% versus 31%. Zestien jaar later, drie grotere trials, samen 3.723 patiënten: géén verschil. Wel meer IC-opnames en hogere kosten.
Tien jaar lang zaten we ernaast.
Vóór de studie gaven we te weinig vocht. Daarna veel te veel. Nu zitten we ergens in het midden. De geneeskunde is niet wispelturig — ze leert. Dat is geen schandaal. Dat is wetenschap.
Bayes: hoe verstandig bijstellen eruitziet
Thomas Bayes - de held die niemand kent - had het als volgt uitgelegd: je begint met een inschatting, je krijgt nieuwe gegevens, je schuift op. Niet van de ene zekerheid naar de andere springen. Geleidelijk bijstellen.
Dat is het tegenovergestelde van wat sociale media doen. Daar wint de luidste stem, het meest gedeelde bericht, het meest emotionele verhaal. Bayesiaans denken is stil en methodisch. Saai. Niet sexy. Maar het is het enige dat betrouwbaar werkt.
Een arts die zegt “Ik had het fout” is niet zwak. Alle artsen hebben het soms fout. Het verschil zit in wie het durft te zeggen.
Meten wat je kunt meten
Na een hartinfarct: risico op ritmestoornissen, en ritmestoornissen zijn geassocieerd met dood. In de jaren tachtig kwamen er medicijnen die ritmestoornissen effectief onderdrukte. Ritmestoornis weg = risico weg.
Toch?
NEJM, 1989, 2.309 patiënten. 5% sterfte met de medicatie. 1% met placebo. Het middel deed waarvoor het gemaakt was, en doodde daardoor mensen.
De ritmestoornis was een surrogaatuitkomst. Een meetwaarde die samenhangt met het echte eindpunt maar er niet hetzelfde als is. Bloeddruk, cholesterol, tumorgrootte, pijnscore — allemaal surrogaten. Nuttig als kompas. Waardeloos als bestemming.
Dit is een onderscheid dat in de geneeskunde voortdurend vergeten wordt. Op de pijnpoli zie ik het dagelijks. Een VAS die daalt is mooi op papier. Maar kan mevrouw weer naar de verjaardag van haar kleinkind? Slaapt meneer door? Doen ze de dingen die ze belangrijk vinden? Dat zijn de uitkomsten die ertoe doen.
3. Waarom snelle oplossingen zo verleidelijk zijn
Terug naar die mevrouw bij radiotherapie. Ik vroeg me af wat haar gedreven heeft. Ze maakte een verstandige indruk. Ze was vanzelfsprekend bang, en iemand bood iets dat voelde als een antwoord.
Dat gevoel is geen toeval. Het zit in je brein. Letterlijk. Dat gevoel heeft een mechanisme.
Ergens in je hersenen zit een receptor die beslist wat belangrijk is. Niet wat waar is. Wat belangrijk is. Dat is een fundamenteel ander iets.
Die receptor heet 5-HT2A, en hij reageert normaal gesproken op sterke emoties — angst, euforie, verdriet. Maar hij heeft geen identiteitscontrole aan de deur. Hij bindt wat past. En bijvoorbeeld LSD past.
Een groep Zwitserse onderzoekers besloot dit na te gaan. Ze namen proefpersonen, een MRI-scanner, en een zorgvuldig samengestelde spotify-playlist. Muziek die sommigen betekenisvol vonden, muziek die niemand betekenisvol vond. En ze keken wat er veranderde als ze LSD toevoegden.
Zonder LSD: betekenisvolle muziek voelde betekenisvol. De rest niet. Precies zoals verwacht.
Mét LSD: *alles* werd betekenisvol. De muziek. De scanner. Waarschijnlijk de plooien in iemands broek.
Daarna blokkeerden ze de 5-HT2A-receptor met een antagonist. En het effect verdween. Volledig.
Dat is niet een bijwerking van LSD. Dat is LSD.
Die receptor speelt overigens ook een rol bij psychose. Niet een andere rol - dezelfde. Het 'dit is belangrijk'-signaal dat niet meer uitschakelt. En als alles belangrijk is, begin je patronen te zien die er niet zijn, verbanden te leggen die niet bestaan, betekenis te vinden in ruis. Antipsychotica blokkeren de 5-HT2A-receptor. Dat is geen toeval.
En dan mijn mevrouw.
Charismatische behandelaars - handopleggers, wellness-coaches, sommige alternatieve therapeuten - activeren diezelfde route. Niet via een pil, maar via emotie. Via aanraking, stem, ritueel, aandacht. De boodschap voelt waar. Het gevoel van betekenis is neurobiologisch echt. Volstrekt authentiek van binnenuit.
De genezing is het niet.
Dat is het lastige. Je kunt dat gevoel niet uitzetten. Het is niet irrationeel van patiënten dat ze dit ervaren - het is precies wat hun hersenen doen als die receptor actief is. Weten dat het bestaat verandert niets aan de ervaring, maar het verandert wel wat je ermee doet.
En dat geldt niet alleen voor patiënten die kiezen voor een wondermiddel. Het geldt net zo hard voor artsen die geloven in hun eigen behandeling.
4. De MRI zegt het toch? — over oorzaak en gevolg
Pijnpoli, een paar jaar geleden. Een vrouw, rugpijn, al jaren, invaliderend. Twee keer beoordeeld door neurochirurgen in Nederland. Twee keer hetzelfde advies: niet opereren. De MRI toonde afwijkingen, maar die verklaarden haar pijn niet goed genoeg om een operatie te rechtvaardigen.
Onacceptabel, vond ze. De MRI liet toch iets zien? Daar moest toch iets aan te doen zijn?
Ze ging naar Duitsland. Betaalde uit eigen zak, de familie leende een smak geld. Ze werd geopereerd. De pijn werd erger.
Toen ze bij mij kwam had ze rugpijn, een operatielitteken, minder geld en meer frustratie dan waarmee ze begonnen was. En het ergste: de overtuiging dat er “toch iets mis moet zijn” was alleen maar sterker geworden. Want als déze operatie niet hielp, was het vast de verkeerde operatie geweest, of op de verkeerde plek.
Dit is verward oorzakelijk denken in de praktijk. De MRI toont een afwijking. De patiënt heeft pijn. Dus de afwijking veroorzaakt de pijn. Het klinkt logisch. Het is het vaak niet.
We weten inmiddels dat MRI-afwijkingen aan de wervelkolom — bulging discs, degeneratie, facetartrose — net zo vaak voorkomen bij mensen zónder klachten als bij mensen mét klachten. Een MRI is een foto van je anatomie. Niet van je pijn.
Een bulging disc bij iemand zonder radiculaire klachten blijft precies dat: een bevinding, geen verklaring. De betekenis hangt af van het klinisch verhaal, niet alleen van wat zichtbaar is. Wie dat vergeet, verwart zichtbaarheid met oorzaak.
Confounding: de onzichtbare derde
Het probleem heeft een naam: confounding. Een verborgen derde factor die aan beide touwtjes trekt - zowel aan je blootstelling als aan je uitkomst.
Een publicatie in de NEJM liet zien : Landen die meer chocolade consumeren winnen meer Nobelprijzen. Zit er iets in cacao dat briljant maakt? Of meet je gewoon welvaart - het ene ding dat zowel chocolade-import als wetenschappelijke excellentie financiert?
Deze studie was bedoeld als een knipoog hoe absurd het is correlaties als causaal te interpreteren. Helaas zijn veel mensen niet meer in staat satire te herkennen, en werd een artikel bedoeld om te waarschuwen voor het over-interpreteren van correlaties zelf massaal over-geïnterpreteerd.
Bij mijn patiënte was de confounder tijd. Ze had al jaren pijn. De MRI-afwijkingen waren er ook al jaren. Allebei namen toe. Maar niet noodzakelijk door elkaar.
Wilson beschrijft de Bradford Hill-criteria — negen handvatten om te beoordelen hoe waarschijnlijk het is dat een verband ook oorzakelijk is. Onder andere sterkte, consistentie, specificiteit, tijdsvolgorde, dosis-respons, biologische plausibiliteit.
Ze zijn onmisbaar, maar ze vereisen het soort genuanceerd denken dat een angstige patiënt met een MRI-rapport in de hand niet van zichzelf kan verwachten.
En dat is precies waarom het onze taak is. Die twee neurochirurgen in Nederland hadden gelijk. Het probleem was niet hun oordeel. Het probleem was dat mijn patiënte niet begreep waarom ze nee zeiden. En zonder een waarom zoekt iemand net zo lang door tot ze een ja vindt.
5. De gerandomiseerde trial: ons beste gereedschap, met gebreken
Tijdens COVID werd in het begin van de pandemie hydroxychloroquine opgenomen in behandelprotocollen, ook in Nederland.
Het bewijs was observationeel — retrospectieve data, geen randomisatie, geen controlegroep. We schreven het voor. Niet uit overtuiging, maar bij gebrek aan beter.
Gerandomiseerde trials kwamen later. Geen effect. Wel bijwerkingen: hartritmestoornissen, nier- en leverschade. Randomisatie is zo krachtig omdat het het enige instrument is dat alle confounders wegneemt. Ook de onmeetbare.
Door de behandeling op basis van toeval toe te wijzen worden de groepen gelijk: niet alleen in leeftijd en geslacht, maar ook in dat ondefinieerbare iets dat sommige patiënten sterker maakt dan andere.
Waar het misgaat
Uitval vernietigt de balans die randomisatie creëert. In de CATIE-studie naar antipsychotica stopte 74% van de deelnemers vóór het einde van de 18 maanden. Driekwart van je zorgvuldig gerandomiseerde groepen weg. Op dat moment heb je geen randomisatie meer.
Co-interventie is het probleem bij veel complementaire therapieën. Acupunctuur komt als pakket: rustige ruimte, zachte muziek, warme aandacht, naalden. Sham-naalden werken ook - niet helemaal net zo goed als 'echte' acupunctuur, maar het verschil is klein. Het grootste deel van het effect zit in het ritueel, niet in de specifieke naaldlocaties.”
Bij chirurgie is het niet anders. Bruce Moseley - orthopedisch chirurg in Houston, toevallig naamgenoot van een van mijn favoriete pijnwetenschappers Lorimer Moseley - randomiseerde in 2002 patiënten met knieartrose naar arthroscopisch debridement, lavage, of sham-chirurgie. Die laatste groep kreeg een incisie in de huid en hoorde de geluiden van de procedure, maar er werd niets gedaan in het gewricht. NEJM, 180 patiënten, twee jaar follow-up: geen verschil. Alle groepen verbeterden evenveel.
In 2023 bevestigde de FIDELITY-trial (Sihvonen, ook NEJM) hetzelfde voor arthroscopische meniscectomie bij degeneratieve meniscusscheuren: sham net zo effectief als echt. Na vijf jaar geen verschil.
Twee keer dezelfde conclusie: het ritueel van chirurgie - de narcose, het litteken, de revalidatie, de overtuiging dat er iets gedaan is - is krachtig genoeg om klachten te verminderen. Zonder dat de ingreep zelf iets bijdraagt.
Dat is geen reden om chirurgie of acupunctuur af te schrijven. Wel een reden om eerlijk te zijn over wát helpt. Het hoeft niet te werken, als het maar helpt. Maar je moet weten waaróm. Anders kun je het niet verbeteren. En je kunt het zeker niet rechtvaardigen als de ingreep onomkeerbare schade aanricht.
De p-waarde is niet het hele verhaal
Een studie wordt statistisch beoordeeld met een p-waarde. Die geeft aan hoe waarschijnlijk het is dat het gevonden verschil op toeval berust. De magische grens is p<0,05 - minder dan 5% kans op toeval, dus 'statistisch significant'.
Probleem: statistisch significant betekent niet klinisch belangrijk.
Een verschil van één punt op een schaal van honderd kan p=0,04 hebben en tegelijkertijd klinisch totaal onbelangrijk zijn voor een patient.
De vier essentiële stappen: (1) wat is de interventie en de uitkomst, (2) hoe groot is het absolute verschil, (3) is het statistisch significant, (4) is het ook klinisch relevant?
Stap vier wordt het vaakst overgeslagen. Terwijl het de enige is die ertoe doet.
6. De NNT — waarom je medicijn waarschijnlijk niet helpt (en je het toch moet nemen)
Ik heb het op mijn spreekuur weinig over medicatie. Überhaupt niet vaak, behalve om uit te leggen waarom opiaten bij chronische pijn een slecht idee zijn. Of waarom dat middel dat je huisarts voorschreef waarschijnlijk niks voor jou doet — maar je het toch moet proberen.
Dit blijft lastig. Elke keer weer.
Neem statines voor primaire preventie bij mensen met verhoogd cholesterol. Een meta-analyse toonde: behandeling gedurende vijf jaar voorkomt bij 2,4% een hartaanval. Number Needed to Treat: 42. Je moet dus 42 mensen vijf jaar lang een statine geven om bij één persoon een hartinfarct te voorkomen.
Voor de andere 41 deed die pil niks meetbaars.
En artsen overschatten dit systematisch. Onderzoek (JAMA Network Open, 2021) laat zien: we denken dat onze medicijnen veel vaker helpen dan ze werkelijk doen. We onthouden de ene die geholpen werd, vergeten de 41 die niks merkten.
Bij pijn is het identiek. Amitriptyline voor neuropathische pijn? NNT rond de 4 tot 6. Gabapentinoïden? Vergelijkbaar. Gedragstherapie bij rugklachten? Ook niet spectaculair.
Teleurstellend? Misschien. Waardeloos? Nee. Het maakt ze onderdeel van een breder pakket.
Elk afzonderlijk middel heeft een kleine kans om precies jou te helpen. Maar beweging + slaap + stressmanagement + sociale connectie + misschien een medicijn — samen wordt het substantieel.
Mijn werk is niet één pil vinden die alles oplost. Het is een multidisciplinair traject bouwen waarbij medicatie — als het al nodig is — één klein onderdeel vormt. Met welke NNT dan ook.
7. Doorbraken komen ook na veertig jaar falen
Wilson stelde acht vierdejaars geneeskundestudenten in 2006 de vraag: liever HIV of hepatitis C? Antwoord, unaniem: HIV. Was toen al chronisch behandelbaar. Hepatitis C was een nachtmerrie — oesofagusvarices, leverfalen, weken IC.
In 2013: sofosbuvir. Eén tablet per dag, twaalf weken, nauwelijks bijwerkingen, meer dan 95% genezing. Van nachtmerrie naar geneesbaar in één stap.
Maar die stap kwam pas na veertig jaar mislukkingen. Het virus werd pas in 1989 geïdentificeerd. De eerste behandelingen waren barbaars — wekelijkse interferon-injecties, achtenveertig weken, bijwerkingen zo erg dat je twee dagen per week uitviel, genezingskans vijftig procent als je het volhield.
De les is belangrijk, zeker in de pijnzorg. We wachten nog op onze sofosbuvir. Dat maakt het verleidelijk te geloven dat iemand het antwoord nu al kent — de grounding-goeroe, de fascia-wonderdoener, de neurostimulatie-evangelist. Maar wie de waarheid claimt zonder dat filter van veertig jaar falen doorlopen te hebben, is precies waarvoor Gide waarschuwt.
8. Fraude — en waarom ‘te mooi om waar te zijn’ dat ook is
2001, Journal of Reproductive Medicine. Een studie claimt dat gebed de slagingskans van IVF verdubbelt. Eerste auteur: afdelingshoofd Columbia, gerenommeerd instituut. Tweede auteur: een veroordeelde oplichter met een graad in parapsychologie die ooit rondliep onder de alias John Wayne Truelove.
Je kunt het niet verzinnen. Toch gebeurde het.
Wetenschap functioneert op vertrouwen. Peer review gaat ervan uit dat de data kloppen. Als tien artsen een studie bespreken, debatteren ze over interpretatie van uitkomsten, niet over de vraag of de getallen verzonnen zijn. Dat vertrouwen maakt wetenschap efficiënt — en kwetsbaar.
Drie vormen van fraude die directe gevolgen hadden:
Wakefield vervalste data over het MMR-vaccin en autisme. Publicatie in The Lancet, later ingetrokken. Arts geschrapt uit het register. Maar in anti-vaccinatiekringen is hij nog steeds een held. De echo van fraude klinkt harder dan de correctie.
Elgazzar publiceerde een ivermectine-studie die wereldwijd duizenden mensen motiveerde het middel te gebruiken tegen COVID-19. Eerste rode vlag: een Table 1 die té perfect gebalanceerd was. Bij échte randomisatie verwacht je toevalsongelijkheden tussen groepen. Als alles precies klopt, klopt er iets niet. Later analyse toonde aan: minstens 79 patiëntdossiers waren kopieën van elkaar. De studie was verzonnen.
Vioxx — Merck hield een pijnstiller op de markt terwijl intern bewijs bestond voor verhoogd cardiovasculair risico. Niet fabricage van data, maar selectieve publicatie van gunstige uitkomsten. Geschat wordt dat tienduizenden mensen onnodig stierven aan hartinfarcten.
Wat zou een structurele oplossing kunnen zijn ?
Open data: publiceer de ruwe dataset bij elke studie, zodat anderen kunnen controleren. Niet alleen de samenvatting, de hele database.
Replicatie: stop met het bestraffen van onderzoekers die studies overdoen. Het NIH scoort subsidies op 'innovatie' — replicatie is per definitie niet innovatief, dus onfinancierbaar. Terwijl het de enige manier is om fraude te ontmaskeren en robuuste bevindingen te bevestigen.
De vuistregel blijft simpel: geloof nooit één studie. Dat is geen cynisme. Dat is wetenschappelijke hygiëne.
9. Farma en naturopathie: hetzelfde verdienmodel
Pfizer en je plaatselijke naturopaat hebben hetzelfde verdienmodel: geld verdienen door gezondheid te verbeteren. Wat verschilt is de regelgeving: farma moet bewijzen dat producten werken en veilig zijn. Natuurgeneeswijzen niet.
Toch is het imago van de naturopaat — warm, natuurlijk, persoonlijk, patiëntgericht — vaak beter dan dat van farma. Dat is geen toeval. Dat is marketing. En marketing is geen bewijs.
Dat geldt voor supplementen. Het geldt ook voor chirurgie.
Op de pijnpoli is dit dagelijkse kost. Patiënten die supplementen kopen bij een orthomoleculair therapeut die nergens verantwoording over aflegt. Die duizenden euro's uitgeven aan behandelingen die "niet bewezen maar ook niet schadelijk" zouden zijn. Alsof geen bewijs hetzelfde is als veiligheid.
Maar soms gaat het verder dan supplementen. Soms leidt wanhoop tot onomkeerbare keuzes.
Málaga
Begin 2025 bracht Nieuwsuur een verhaal dat alle thema's van dit artikel bij elkaar brengt. Jonge vrouwen met onverklaarbare buikklachten — misselijkheid, overgeven, niet kunnen eten — die in Nederland van ziekenhuis naar ziekenhuis gaan zonder diagnose. Ze schrijven hun klachten toe aan gastroparese of vasculaire compressiesyndromen zoals nutcracker syndrome, MALS (median arcuate ligament syndrome), of SMA-compressie. Voor deze aandoeningen varieert de bewijsbasis voor chirurgische interventie van zwak tot afwezig, en de differentiaaldiagnose met functionele klachten blijft notoir moeilijk.
Sommigen krijgen te horen dat het "tussen de oren zit."
Klinkt bekend.
Ze belanden via sociale media bij een Spaanse vaatchirurg in Málaga. Die opereert ze: darmroute aanpassen, preventief de blinde darm verwijderen, nier verplaatsen. Onomkeerbare anatomische veranderingen. Kosten: 30.000 tot 120.000 euro, veelal opgehaald via crowdfunding. GoFundMe's vol met foto's van jonge vrouwen met sondes, donaties van honderden welwillende mensen.
De beroepsverenigingen van MDL-artsen, kinderartsen en vaatchirurgen sloegen alarm. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van deze ingrepen. Er zijn complicaties: darmafsterving, bloedbaaninfecties. De Spaanse arts stuurt geen overdracht naar Nederlandse collega's.
Zijn verdediging: "Niemand heeft voor 100 procent de waarheid in pacht. Jij bent niet de Paus."
Gide zou het niet beter kunnen formuleren. Maar dan omgekeerd.
Kijk wat hier samenkomt:
Motivated reasoning bij de patiënten — begrijpelijk, want ze zijn wanhopig en het Nederlandse systeem nam hun klachten niet altijd serieus. Een 5-HT2A-gemedieerde betekenis wordt toegekend - de operatie voelt als een keerpunt, patiënten kijken achteraf positief terug terwijl hun artsen in Nederland geen verbetering zien. Surrogaatuitkomsten - "iets meer kunnen" versus objectief functioneren. En een verdienmodel dat draait op wanhoop, gefinancierd door welwillende donateurs die niet weten dat ze betalen voor een ingreep waar geen bewijs voor bestaat.
Wie wordt hier opgelicht? De donateur die te goeder trouw geeft. De patiënte die gelooft dat ze geholpen wordt terwijl ze onomkeerbare anatomische schade oploopt. En het Nederlandse zorgsysteem dat achteraf de complicaties mag oplossen.
Het is verleidelijk om dit volledig op het systeem af te schuiven. En ja, het begint soms bij een arts die tegen een vrouw met onverklaarbare buikklachten zegt dat het tussen haar oren zit. Dat is niet goed genoeg. Maar het is niet het hele verhaal.
Want vaak neem je de klachten wél serieus. Soms luister je, leg je uit, doe je onderzoek, en kom je samen uit bij: we kunnen dit niet operatief oplossen.
En dan is dat niet genoeg. Niet omdat je iets gemist hebt, maar omdat de patiënt nog niet klaar is om los te laten wat ze gelooft. Omdat "er moet iets te vinden zijn” al jaren haar houvast is geweest. Omdat dat loslaten voelt als opgeven.
En het gaat dieper dan opgeven. Loslaten van een overtuiging waar je jaren aan hebt vastgehouden betekent ook: erkennen dat je het fout had. Dat er niets te vinden is. Dat alle energie, alle artsenbezoeken, alle scans, alle hoop op die ene diagnose - dat het een doodlopende weg was. Voor veel mensen is dat bijna onverdraaglijk. Het raakt niet alleen aan wat je geloofde. Het raakt aan wie je bent. En de investering van tijd en geld van jaren zoeken maakt het alleen maar moeilijker: hoe meer je geïnvesteerd hebt, hoe ondraaglijker het wordt om te accepteren dat de volgende scan ook niet het antwoord zal zijn.
Dat is ook motivated reasoning. Maar dan bij de patiënt. En die twee — het systeem dat soms tekortschiet en de patiënt die vastzit — sluiten elkaar niet uit. Ze versterken elkaar. En iemand die ja zegt, die is er altijd. Je vindt altijd wel iemand die wil opereren.
Steven Schroeder toonde voor de VS aan (NEJM, 2007): tien procent van de voortijdige sterfte komt door falen van de zorg. Veertig door gedrag, dertig door genetica, vijftien door sociale omstandigheden, en vijf door omgevings blootstelling. Nederlandse cijfers verschillen, maar de boodschap blijft: pillen zijn één kleur in een groter plaatje. De vraag die ik mijn patiënten probeer te leren stellen: wat kan ik er zélf nog aan doen?
10. Wat er wellicht anders kan..
Individuele verantwoordelijkheid lost systeemfalen niet op. Wilson beschrijft vijf systeemproblemen vanuit Amerika. Niet alles vertaalt een-op-een naar Nederland. Maar een paar herken ik dagelijks.
Administratie vreet tijd. Dertig minuten per patiënt op de pijnpoli. Minstens een kwart daarvan typ ik in mijn gepatenteerde twee-vingersysteem. Status, Brief naar huisarts, naar verwijzer, declaratie, kwaliteitsregistratie. En dat is een goede dag. Elke minuut die niet naar de patiënt gaat, is een verloren minuut .
Bias bestaat. Ook hier. Vrouwen met pijn krijgen vaker een psychische verklaring dan mannen met dezelfde klachten. Niet uit kwade wil. Uit onbewuste vooroordelen die je alleen kunt corrigeren als je weet dat ze er zijn.
Geld corrumpeert. Overal. Farma sponsort congressen en betaalt key opinion leaders. Alternatieve geneeskunde is een miljardenindustrie zonder bewijslast. Allebei gedijen ze het best als arts en patiënt elkaar wantrouwen.
Algoritmes online versterken onzin. Een nuanceloze post over ‘de leugen van de rughernia’ bereikt meer mensen dan een genuanceerde uitleg over de relatie tussen MRI-bevindingen en pijn. Dat is geen toeval. Dat is het verdienmodel van een platform op social media.
Artsen worden niet getraind in methodologie tot achter de komma. De hoeveelheid nieuwe studies is enorm om bij te houden. De cursus statistiek uit de studie bereidt je niet voor op het kritisch ontleden van elke nieuwe trial. Epidemioloog is een vak, een specialisatie. Ze vertrouwen op richtlijnen en key opinion leaders. Dat werkt — tot het niet meer werkt. En dan staan ze net zo kwetsbaar tegenover onzin als ieder ander.
Conclusie: Terug bij Gide
Dit artikel bouwde een argument op in drie lagen.
Cognitief. Wij zijn patronenherkenners. Gemaakt om onzekerheid te vermijden. Motivated reasoning, de zucht naar simpele antwoorden, en 5-HT2A-gemedieerde betekenisgeving maken ons allemaal kwetsbaar — patiënten en artsen.
Methodologisch. De gerandomiseerde trial is ons beste gereedschap om door die denkfouten heen te breken. Maar ook dat gereedschap is niet feilloos: surrogaatuitkomsten misleiden, uitval vernietigt de vergelijking, fraude ondermijnt het bouwwerk. Methodologische geletterdheid is daarom geen academische luxe. Ze is een morele plicht. Wie beslissingen neemt over het lichaam van een ander zonder te begrijpen hoe bewijs ontstaat, vervalt onvermijdelijk in autoriteit in plaats van argument.
Systemisch. Zelfs met goede wetenschap en helder denken faalt de geneeskunde als het systeem niet deugt. Instituties kunnen decennia aan verkeerde aannames vasthouden. Bureaucratie, bias, commerciële belangen en sociale media die clicks boven nuance belonen vreten aan het vertrouwen dat nodig is voor goede zorg.
En hier komt het samen met wat de pijnwetenschap ons de afgelopen twintig jaar heeft geleerd: de arts-patiëntrelatie is zelf een interventie. De woorden die je kiest, de verwachtingen die je creëert, het vertrouwen dat je opbouwt of afbreekt — het beïnvloedt pijnbeleving via dezelfde neurale netwerken waar je ook met medicatie op mikt. Het is geen bijzaak. Het is het mechanisme.
Die mevrouw bij radiotherapie. Ik verloor haar niet aan handoplegging. Ze ging verloren aan een systeem waarin haar angst volgens haar niet gehoord werd. Of ze was zicht er niet van bewust. Percentages gaven afstand in plaats van begrip. Het dreef haar in de armen van iemand die haar wél zekerheid gaf. Valse zekerheid. Maar zekerheid.
Dat is de les.
De geneeskunde concurreert niet alleen op werkzaamheid. Ze concurreert ook op vertrouwen. En dat vertrouwen begint bij onszelf. Bij het herkennen van onze eigen denkfouten. Bij het erkennen van onzekerheid. Bij het durven zeggen “Ik had het fout” en “Ik weet het niet.”
Geloof hen die de waarheid zoeken. Twijfel aan hen die zeggen haar gevonden te hebben.
Het is het verschil tussen een arts die zegt “Dit is het antwoord” en een arts die zegt “Dit is het beste antwoord dat we nu hebben.”
De eerste doet alsof ze heeft gevonden. De tweede zoekt nog.
Bronnen en inspiratie
Wilson, F.P. (2023). How Medicine Works and When It Doesn’t. Grand Central Publishing.
Moseley, G.L. & Butler, D.S. (2015). Explain Pain Supercharged. NOI Group Publications.
Moseley, J.B. et al. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. NEJM, 347(2), 81–88.
Sihvonen, R. et al. (2023). Arthroscopic partial meniscectomy vs sham surgery (FIDELITY). NEJM, 389(17), 1575–1584.